我院婦科率先開展LACC研究后改進的機器人(腹腔鏡)宮頸癌新術式
        日期:2019-04-10     供稿:婦科     發布:宣傳處     點擊:1249


日前,我院婦科郭瑞霞主任帶領她的機器人團隊順利完成了一例在當下具有特殊意義的機器人輔助腹腔鏡宮頸癌手術。

此次的手術患者診斷為宮頸癌IB1期,需要廣泛子宮切除術及盆(腹)腔淋巴結清掃術,此次手術與以往的機器人輔助腹腔鏡宮頸癌手術不同,術中沒有使用舉宮器和舉宮杯,采用縫線懸吊宮體的方式牽拉子宮體及陰道;術中先凝閉了雙側輸卵管;自上而下清掃淋巴結后將淋巴結立即放入取物袋取出,既往是放置在盆腹腔,子宮離體后再從陰道取出;離斷宮旁組織及韌帶時,不是使用能量器械凝切,而是采用生物夾鉗夾后組織剪離斷的方法;離斷陰道前先使用推結器腹腔鏡下環扎封閉陰道包裹宮頸癌灶,在線下方切開陰道壁,子宮及淋巴結取出后,充分沖洗盆腹腔及陰道殘端,縫合陰道殘端沖洗消毒陰道。整個手術操作有條不紊,幾無出血,堪稱完美。

腹腔鏡技術是近代醫學里程碑式的微創手術代表,其微創理念深入人心。我國宮頸癌患者占世界總數的1/4,國內大型三甲醫院幾乎都可以開展宮頸癌腹腔鏡手術,已被醫生患者廣泛接受,但最近該微創手術治療宮頸癌遭到了質疑,《新英格蘭醫學雜志》(NEJM)于20181115日正式發表的兩項臨床研究:安德森癌癥中心RamirezLaparoscopic Approach to Cervical CancerLACC)的RCT研究文章和美國哈佛醫學院Melamed等的回顧性文章。LACC是一個設計精良的國際化多中心的RCT研究。而Melamed等的回顧性研究應用的是大數據、真實世界研究(RWS)。兩篇文章結論認為宮頸癌患者接受廣泛性子宮切除術,傳統腹腔鏡/機器人組具有比開腹組較低的無瘤生存率和總體生存率,較高的復發率以及較高的病死率。這兩項研究結果顛覆了既往多個國際指南的建議,在婦科醫學界引起軒然大波。

宮頸癌腹腔鏡手術在臨床已開展了27年,其優點是顯而易見的,前期大部分的RCT和一定數量的回顧性研究結果認為腹腔鏡與開腹手術療效相當,且腹腔鏡手術住院時間短、出血量少、恢復時間快、療效及并發癥相當。從研究設計和研究質量來看,上述研究所獲的循證醫學證據等級較低。2014年美國NCCN宮頸癌指南明確指出,腹腔鏡廣泛性子宮切除術可在適合的宮頸癌ⅠA2~ⅡA1期患者進行, 20152019 NCCN宮頸癌指南中推薦的手術途徑均有經腹腔鏡手術途徑。而且,雖然NEJM兩項研究RCTRWS結果一致、相互印證,是最高等級證據,但不是十全十美的:LACC研究有33個中心,9年時間共312例,每中心年僅有1.05例患者入組,復發病例集中在14個中心,病例選擇可能有偏頗;醫生的因素也沒有被列入,被認為是主要因素。LACC研究后部分歐美國家停止了腹腔鏡手術在宮頸癌中的應用。宮頸癌腹腔鏡手術價值能因此而全盤否定嗎? 接下來該何去何從?

中國婦科腫瘤專家在郎景和院士、馬丁院士的帶領下針對國外研究進行了“宮頸癌與腹腔鏡”討論,認為,中國宮頸癌患者占世界1/3,中國的宮頸癌患者及手術情況與國外不盡相同。NEJM同期發表的兩項結果是最高級別證據,這兩項研究以國外的宮頸癌數據為主,少有中國的宮頸癌數據,不能因此將腹腔鏡宮頸癌手術全盤否定。我們不能只是質疑,必須重視。在中國進一步開展相關研究是必須的、而且是緊迫的。目前已經開始中國宮頸癌手術真實世界的研究。中國專家們還分析了目前腹腔鏡下廣泛性子宮切除術導致早期宮頸癌療效較差的可能原因主要集中在:手術范圍、術中無瘤原則的執行,手術醫生的培訓及經驗的積累、CO2氣腹問題等方面,具體細節涉及術中為了操作方便舉宮器或舉宮杯使用擠壓癌組織有可能促進擴散、種植問題;腹盆腔淋巴結切除時未能像開腹手術那樣馬上取出的相關問題、超聲刀氣化問題、離斷的途徑及方法,腹腔鏡離斷陰道時無瘤原則不理想等方面的問題。認為應該嚴格把握宮頸癌腹腔鏡手術的適應證,嚴格遵循無瘤原則,術中避免機械性刺激,在充分告知患者宮頸癌腹腔鏡手術利弊的前提下選擇合適的病例,由經驗豐富和技術熟練的專家團隊有限開展更為穩妥。

中華醫學會婦科腫瘤學分會常委、鄭州大學第一附屬醫院婦產醫學部主任、婦科主任郭瑞霞教授認為:中國是診治宮頸癌患者大國,宮頸癌腹腔鏡手術是否能夠繼續良好進行,一方面要積極開展中國研究,獲得更多的中國證據,另一方面,要重視LACC研究結論,針對目前腹腔鏡宮頸癌手術存在的不足與缺陷,當務之急,馬上加以改進,揚長避短,使先進的微創腹腔鏡技術恰如其分地服務造福廣大患者。改進的新術式要點:術中不再使用舉宮器和舉宮杯,采用縫線懸吊宮體的方式牽拉子宮體來進行;術中先凝閉了雙側輸卵管(盡管宮頸癌細胞經輸卵管進入盆腹腔幾率極低);自上而下清掃淋巴結后將淋巴結立即放入取物袋取出,既往是放置在盆腹腔,子宮離體后再從陰道取出;離斷宮旁組織及韌帶時,盡可能減少使用能量器械凝切的機會,可采用生物夾鉗夾后組織剪離斷的方法;離斷陰道前先使用推結器腹腔鏡下環扎封閉陰道包裹宮頸癌灶,在線下方切開陰道壁,遵循無瘤原則;子宮及淋巴結取出后,充分沖洗盆腹腔及陰道殘端,縫合陰道殘端沖洗消毒陰道等。

近五年,鄭州大學第一附屬醫院婦科每年診治宮頸癌新發患者2000例,每年實施宮頸癌手術近1000例,盡管回顧性研究研究結果沒有發現腹腔鏡宮頸癌手術劣于開腹手術,本著“寧可信其有,不可信其無”的態度,郭瑞霞主任帶領團隊積極改進腹腔鏡(含機器人)宮頸癌手術,使其趨于完美,更好地服務廣大宮頸癌患者。這一新的手術方式必將揭開手術治療宮頸癌新的序幕。

 

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